游戏障碍症科学依据不足，专家：应谨慎为上

近日，瑞士日内瓦举行的第72届世界卫生大会上，《国际疾病分类第11次修订本》（ICD-11）获得通过。其中，“游戏障碍”作为一种精神疾病，被纳入“由成瘾行为而导致的障碍”分类中。事实上，在ICD-11草案阶段，来自36个权威机构的37位专家就指出正式认定游戏障碍症缺乏科学依据，并呼吁WHO应谨慎为上。

本文指出，国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)对游戏障碍症的正式认定可能造成医学、科学、公共健康、社会和权利方面的问题反响，应加以考虑（Aarseth等人，2017）。难以区分“正常”行为与实际疾病一直是精神病学和精神疾病流行病学领域存在的一大难题，可能导致“假阳性”诊断，并且带来严重的经济和社会后果（Frances, 2013; Wake??eld, 2015）。因此，必须要谨慎。据此，我们认为，所提出的游戏障碍症缺乏必要的科学支撑和足够的临床实用性，缺乏充分理由从研究构念跃升为公认的诊断类别。而由于ICD-11尚未有能提出临时诊断来进行进一步研究的类目（Van den Brink, 2017），将其晋级为正式疾病类别似乎为时过早。

我们承认，游戏障碍症的正式认定可能有好处（其中很多好处已在同僚的评论文章中加以重点论述），但我们认为，这些好处并未超过更广泛的相关社会和公共健康风险。最后，考虑到诊断分类的重要性及其更广泛的社会影响（Frances, 2013）以及现有证据基础的低质量，我们力劝世界卫生组织(WHO)的同僚眼下谨慎为上，暂缓对于游戏障碍症的正式认定。

游戏障碍症的正式认定为时尚早

首先，我们对讨论此篇论文的10篇评论深表感谢（Billieux, King等人，2017；GrifΙths, Kuss, Lopez-Fernandez, & Pontes, 2017；Higuchi等人，2017；James & Tunney, 2017；Király & Demetrovics, 2017；Lee, Choo, & Lee, 2017；Müller & Wölfling, 2017; Saunders等人，2017；Shadloo等人，2017；Van den Brink, 2017）。本文同意，有些人的游戏行为确实与一些问题有关。并且我们也赞同，了解这类人群及其所遭遇的问题，探究其性质和严重性，应当作为未来研究的重点领域。但即使患者同时(A)密集地玩视频游戏，并且(B)功能损伤达到临床显著水平，问题依然在于，B是否是A导致的，以及在这一假设的基础上正式认定疾病有没有好处。

“游戏障碍症”尚为研究构念，现有证据不足以支持正式病症认定

本文作者并不反对建立涵盖过度行为和功能损伤的新研究构念（Billieux, Blaszczynski等人，2017；Billieux, Van Rooij等人，2017；Kardefelt-Winther等人，2017）。但是，从研究构念到病症的正式认定需要比我们目前所掌握的更加有力的证据基础。正如对于精神病学分类体系的广泛争论那样，在疾病分类体系中，在正式认定新疾病之前，应毫无疑义地明确疾病的科学研究对象和实用性（Frances, 2013; Pingani等人，2014; Wakefield, 2015）。正如我们在之前的论文中所论述的那样，我们应当对科学依据和临床实用性的验证抱有极大的责任心，因为无论在临床环境中还是在临床环境之外都存在诊断滥用的风险（Aarseth等人，2017）。我们认为，游戏障碍症的认定，一方面临床实用性目前无法得到充分证明，另一方面科学证据基础也不足够清晰，无法解决该问题上根本的模糊性。

为了说明证据基础清晰度不足的问题，我们指出， 10篇评论中，作者仍在讨论游戏障碍症的固有特性。游戏障碍症究竟是什么？对于这一问题仍然存在很多困惑，甚至支持病症认定的作者也是如此。游戏障碍症是只与赌博类游戏有关，还是与更普遍的视频游戏有关（James & Tunney, 2017）？问题行为是由其他基础性精神疾病引起的（Billieux, King等人，2017），还是具有诱惑性的游戏机制导致的（James & Tunney, 2017）？我们诊断的对象是网络游戏玩家还是离线游戏玩家，还是二者都有（Király & Demetrovics, 2017）？游戏障碍症是属于更广泛的网瘾综合症的一个子类，还是只是很多行为成瘾中的一种（Higuchi等人，2017）？游戏障碍症到底有什么症状？我们能否假设临床医生能够识别这种病症？到本文执笔时为止，WHO似乎已提出四个游戏障碍症类别。所有这些类别似乎都与《精神疾病诊断与统计手册》第5版(DSM-5)的网络游戏障碍症(IGD)不同(WHO, 2017a, 2017b, 2017c, 2017d)。这种出入使我们对于游戏障碍症是什么的问题产生了很大的困惑。我们认为，太多关键问题依然没有答案，以致无法为游戏障碍症的最终认定提供支持。

正式认定“游戏障碍症”的意义尚不明确，甚至可能阻碍科研工作、引发社会问题

在临床实用性方面，依然不清楚设立“游戏障碍症”标签的临床优势是什么。临床医生需要了解密集地游戏等休闲娱乐行为，及其与病症的（正面或负面）相互作用（Müller, Beutel, & Wölfling, 2014; Van Rooij, Schoenmakers, & van de Mheen, 2017），但问题是，新的诊断类别是否会带来病患治疗的改善。有观点认为，设立诊断类别具有经济实用性，但如果这就是正式认定一种疾病所需的一切，那么我们对于几乎所有社会问题都能提出同样的观点。而污名化和诊断膨胀问题也应考虑到。

某些评论文章指出了目前存在一项分歧：游戏障碍症确实是一种独特的独立病症，还是只是其他病症的症状？现在很多临床诊断也引起了对于精神健康诊断重叠性的广泛争论（Fried等人，2017）。但是，问题不在于游戏障碍症是否与其他病症诊断重叠，而在于这些症状是否是患者对于其他病症的反应。换言之，我们所谓的“游戏障碍症”是否只是对于抑郁、注意力缺陷/过动症等病症的一种应对策略？

如果游戏在某些情况下是一种应对行为的话（Kardefelt- Winther, 2016），那么，首先探究应对行为背后的根本原因会更有意义；同时，对从根本原因入手进行治疗能在多大程度上缓解玩游戏的问题也应保持敏感。这一具体研究问题可由活跃在该领域的临床医生进行可操作化处理。如果现有方法完全能够满足临床上的需求，我们必须反思这样一个问题：是否有必要专门针对游戏设立一个新的病症类别？这应当在病症得到认定之前加以明确。最近，一些高品质的预注册研究已经分析出了游戏障碍的各种症状，但并未发现这些症状本身与人类的长期健康存在直接联系（如，Przybylski, Weinstein, & Murayama, 2017）。这继而引发了这样一个问题——将游戏障碍症认定为一种独立的病症是否有意义？它的准确率有多高？

多位临床医生和研究人员也通过评论文章指出，游戏障碍症的认定有助于刺激研究和治疗（如，Higuchi等人，2017）。虽然各种疑点已经得到确认，证据缺乏问题也已得到证实（Shadloo等人，2017），但不少作者认为，游戏障碍症的认定将让疾病分类变得更加科学。一种疾病获得认定后所激发的研究往往针对的是病患，而非从健康的高中生/大学生，或从网络游戏论坛上招募的不具代表性网民，这在目前很多文献中得到了体现（Van den Brink, 2017）。

不过，DSM-5将网络游戏障碍症作为一个建议类别时，也期待能够促进进一步研究（Petry & O’Brien, 2013），但在更加注重以患者为中心的研究或更有力的证据库中，我们并未发现任何改善。有观点指出，将网络游戏障碍症纳入DSM-5中，可能弊大于利（Billieux, Schimmenti, Khazaal, Maurage, & Heeren, 2015）。这似乎会将研究范围拘泥于确认方法，仅仅是为了证明IGD标准存在于各类人群，以及它的实用性和心理测量特性，而不是去解决评论文章以及本文中提出的关于问题游戏之性质的一些更基本的问题。如果我们不确立科学的研究对象，并对涵盖了关键点的标准的准确性和实用性建立一定的信心，那么确认研究的结果就会不尽如人意。这类探索工作在DSM-5纳入IGD之后被边缘化，如果游戏障碍症被纳入ICD-11，这种情况可能会持续存在。

有观点认为，正规诊断是有必要的，因为它能够证明对寻求治疗的游戏玩家施以治疗是合理的：这种观点的假设条件是，治疗方法必须建立在诊断的基础上，但事实显然并非如此。例如，找家庭治疗师看病就无需诊断，因为他们受到的是家庭不和带来的困扰，需要专业人士帮助他们解决某个具体的问题。因为玩游戏而寻求专业帮助的个人可通过这种帮助，避免其游戏习惯转变成精神疾病症状。如果这种人群的数量足够庞大，相应的诊所和专科服务机构就会应运而生，并发展壮大。这与其他精神健康问题服务类似，这类服务并不与特定的诊断联系在一起，如针对性侵受害者或丧亲者的服务。

此外，以提高研究质量为目的对某种疾病进行认定往往会忽视更广泛的非临床社会环境。疾病的认定可满足某些利益相关方（但不是所有人）的当前目标。例如，临床医生可提供明确的诊断，并为患者赢得保险保障，研究人员则有机会获得研究资金。不幸的是，由此可能对社会产生的负面结果将体现在视频游戏的广大玩家身上。数以亿计的人们每周花在玩游戏上的时间合计达数十亿小时（Brown, 2017; Lanxon, 2017; McGonigal,2011）。

将游戏行为归为病态可能会给那些原本健康却被冠以污名或遭到误判的高黏度玩家（假设存在这样的代表性样本人群）带来严重后果。这个群体确实存在，占游戏玩家人数的1.1%-10.9%（Colder Carras, Van Rooij等人，2017; Colder Carras & Kardefelt-Winther, 2018; Van Rooij, Schoenmakers, Vermulst, Van den Eijnden, & van de Mheen, 2011; Wittek等人，2016）。这类人群与当前诊断方法（如WHO和DSM-5框架）中的问题案例相似度很高，但他们似乎并未因游戏遭受严重的生命损伤（Deleuze等人，2017; Snodgrass等人，2014, 2018）。虽然有评论文章认为，诊断只适用于临床案例，而不适用于健康的普通游戏玩家（Müller & Wölfling, 2017; Shadloo等人，2017），但我们认为，这种观点过于乐观，不适用于当今的媒体环境。关于游戏假定性危害的媒体报道不仅漏洞百出，而且夸大其词，这意味着这种临床环境下提出的任何观点都会偏离原意（如，Kardaras, 2016）。游戏障碍症诊断的更广泛社会影响，以及其对患者和儿童无处不在的影响是我们工作中不容忽视的问题。

“游戏障碍症”认定需谨慎的更多论据

我们下面会提出一些更加深入的论据，说明谨慎为上的必要性，并将“游戏障碍症”或者更广泛的行为成瘾综合症的概念化限定在具体的研究环境下。我们依然反对将游戏障碍症纳入被各种政策环境、学校和医疗机构广泛使用和查询的诊断分类手册中。这类手册的使用者可能并不了解媒体运用、道德恐慌及游戏相关规范行为的细微差别（包括儿童的家长）。

缺乏完善的科学标准

除上述有关精神疾病流行病学的问题外，近年来人们关注的主要问题还有一般性的心理学实证基础问题（Schimmack, 2012），特别是技术研究问题（Elson & Przybylski, 2017）。我们坚信，临床学（Nosek, Spies, & Motyl, 2012）和心理学（Open Science Collaboration, 2015）领域的可重复性危机（Cybulski, Mayo-Wilson, & Grant, 2016）对于游戏障碍症的研究和辩论具有直接影响。临床和观察性研究的报告和评估依据有相应的标准（McLeroy, Garney, Mayo-Wilson, & Grant, 2016），而在有关游戏障碍症的文献中却很少用到这类标准。例如，就连近期最详细、最全面的IGD综述（Mihara & Higuchi, 2017）中也缺少对所涉研究或系统综述本身的偏差或局限性的讨论或正式评估内容，这不符合流行病学文献系统综述指南的规定（Stroup等人， 2000）。很多评论文章亦是如此，并没有突出这些重要的元科学问题，其中不少文章提到了具体的研究，而这些研究所依据的证据不足，这促使我们撰写了原辩论论文。我们认为，这些研究缺乏科学透明度，方法选择拙劣，使我们对研究结果缺乏信心。很多文献似乎都倾向于证实游戏障碍症的存在，而并非以合理的科学怀疑和好奇的态度来对待游戏障碍症的概念。其他地方已谈到过文献中自相矛盾的地方（如，GrifΙths等人，2016; Mihara & Higuchi, 2017; Quandt, 2017）。下面重申三个要点：

第一，基本报告标准需要完善，现有报告提供的分析数据有时并不清晰。例如，有评论文章提到了源自新加坡学龄儿童数据集的一些单独出版物（Gentile等人，2011）。出自这个数据集的子样本被19种以上的出版物所采用，然而却没有相应的交叉署名（Przybylski & Wang, 2016）。这种做法俗称“变相重复发表”（Chambers, 2017），它带来了出版道德上的一个难题（??upak Smol??ic??, 2013），关于某个已有结论的课题会不断出现相关的独立调查，而关于某个独立研究的结果却鲜有人会展开系统的评论。（Mayo-Wilson等人，2017）。在某些情况下，出自新加坡数据集的相同构念似乎进行了概念化处理，并且各出版物对此给出的评估意见也不尽相同（Ferguson, 2015）。

第二，数据透明度普遍较低（Elson & Przybylski, 2017; Wicherts, Borsboom, Kats, & Molenaar, 2006）。据我们所知，游戏障碍症文献中的数十份出版物中只有三份开放共享数据和资料（Przybylski, 2016; Przybylski等人，2017; Weinstein, Przybylski, & Murayama, 2017）。公开数据集稀缺确是问题，因为这些数据集中存在的错误有可能无法被人们发现（King, Haagsma, Delfabbro, Gradisar, & GrifΙths, 2013）。无法获取原始数据的问题导致研究人员和审稿人无法直接开展询问工作，并消除研究人员和纳税人对研究游戏障碍症现有投资（Morey等人，2016）在整个科学界的可信度。第三，尽管文献中的大部分研究是提供对研究问题的确证试验，但我们不能排除它们实际上属于事后分析和解释的可能性，因为采样和分析计划在数据采集前未进行注册登记（Wagenmakers, Wetzels, Borsboom, van der Maas, & Kievit, 2012）。这种做法叫做“对已知结果进行假设”(Hypothesizing After the Results are Known)，被认为在心理学领域普遍存在（Gelman & Loken, 2013），它增加了假阳性结果（即第一类错误）的可能性。在研究人员负责地将探索性分析（即理论构建）与预注册确证分析区分开来之前，目前的很多研究结果必须理解为初步性结果，因此不适用于可对生活、卫生系统和政策造成影响的诊断（Chambers, 2017; Munafò等人，2017）。此外，研究人员要为预注册确证分析仔细选择合适的数据来源，包括横向或纵向数据采集选择和人群的选择。在开展新疾病的正式认定等关键活动时，我们不能依赖对健康人群所进行的横向研究结果；这类横向研究是这一课题研究的主要组成部分（Van Rooij & Kardefelt-Winther, 2017）。

如上文所述，主张正式分类的人有义务证明现有的证据基础足以支撑某个正式的诊断。考虑到本章节中所列举的问题，我们认为，现有证据基础的可靠性较低。希望那些主张将游戏障碍症正式纳入ICD-11的人们通过其它途径举证，因为正式的疾病分类必须建立在足够可靠的证据基础之上。

将视频游戏单列出来缺乏说服力

一味强调视频游戏是成瘾行为明显过于武断。关于人们为何会沉迷于游戏而非其它形形色色的活动，尚缺乏令人信服的依据。我们承认，有人可能沉迷于游戏，就像沉迷于社交媒体、工作、性爱、美黑或跳舞一样。在PsychINFO中搜索“视频游戏成瘾”或“游戏成瘾”以及食物（如“食物成瘾”或“嗜吃成瘾”）、锻炼、工作（“工作成瘾”或“职业成瘾”）、整形等其他类似行为问题，结果显示其他行为也受到科学界的广泛关注。搜索结果请见表1。

表1：PsychINFO中有关各类成瘾行为的文献引用情况

但目前对于各种成瘾行为的证据可靠性尚未有正式或透明的评审，只有游戏障碍症被建议纳入ICD-11中。我们认为，无论从理论上还是从临床实用性来看，一般行为成瘾类别可能比很多特定的行为成瘾更加合理有据。当然，广义疾病与狭义疾病具有同样的诊断滥用风险：应采纳前文所述的完善的科学标准。

道德恐慌可能影响病症的正式认定，并且可能因病症得到正式认定而加剧

很多评论文章宣称游戏障碍症诊断会减轻道德恐慌，试图以此来减轻我们对道德恐慌的担忧。然而，对道德恐慌的历史分析发现，道德恐慌通常呈反向关系——官方正式将其物化会助长恐慌，而非减轻恐慌（Bowman, 2016; Ferguson, 2013）。这些可导致为限制游戏时间而出台的公共政策存在片面和无效的弊端，如韩国“停机法”（禁止儿童在午夜12时至上午6时之间玩网络游戏）。虽然这类“解决方案”可能让家长、临床医生和社会感觉到我们在试图解决过度游戏的问题，但事实上，这种干预的正面影响微乎其微，甚至还会产生一些负面影响（Lee, Kim, & Hong, 2017）。此外，正如联合国儿童基金会在最新报告《数字时代的儿童》中所说的那样，“将临床概念应用于儿童的日常行为无助于他们培养健康的电子产品使用习惯”（UNICEF, 2017, p.115）。

由于我们发现各种不成熟的治疗中心，以及言论和内容监管法规正打着游戏成瘾的旗号肆意泛滥，我们有把握预测事态的走向。关于我们原论文的评论文章不容许我们乐观，因为一些作者竟轻易将游戏障碍症与物质滥用等同起来（Müller & W??l??ing, 2017）；我们认为这种比较会误导公众，而且缺乏合理的证据（Kardefelt-Winther等人，2017）。我们还担心，游戏障碍症的正式认定可能是道德恐慌的产物（Bean, Nielsen, Van Rooij, & Ferguson, 2017）。我们知道，某些国家在社会压力下，以认定游戏障碍症作为对过度游戏问题的回应，但这并不能反映所有使用ICD的国家的情况。对于那些认为需要解决过度游戏问题的国家而言，从国内寻求解决方案可能更为妥当。这有助于他们从文化和特定背景进行考量。ICD虽具有一定的灵活性，未必能无障碍地适用于不同的社会环境。

结论

最后，我们想谈一谈GriffΙths等人(2017)作为对我们要求在研究中提供更多临床样本的一个批判性观点所提出的问题，“原本不存在的精神疾病怎么可能有相关的临床样本？”当然，这个问题的答案是，在将游戏障碍症纳入诊断之前，必须在高质量、透明的患者研究中证明其临床实用性。如果找不到患者，就说明我们不需要将其正式认定为一类疾病。但是，即使我们能找到患者来进行研究，患者本身（或者他们的患者）也可能因道德恐慌而受到影响，因为新闻报道的关系先入为主地相信自己患有疾病。大肆宣扬的“疾病”对于所涉及问题的解释往往过于简化，但这些问题实际上有更深层的含义。没有什么方法能轻而易举地解决这个问题，但临床医生显然需要成为基础疾病过程的主要评估者。不幸的是，临床医生也可能受到道德恐慌的影响；俗话说，“手中有锤，举目皆钉”。最终开展患者研究的人员需要找到某些方法，将那些对健康具有重大长期负面影响的游戏行为模式与那些没有严重长期危害的因应行为或暂时的过度游戏行为区分开来。

GriffΙths等人(2017)还问道，“为什么视频游戏只属于一种问题，而不是一种疾病呢？”这是个逻辑谬误，因为答案的前提就隐藏在问题本身当中。很多问题都只是问题，而不是疾病。工作所带来的压力体验属于问题，但不是疾病。与同僚或对手之间的竞争而产生的身体上的不适，也只属于某种问题，而非疾病。这是因为很多问题行为是对困境的正常反应。将社会规范所界定的过度行为纳入疾病的范畴，这种做法近来饱受诟病。例如，在DSM-5中，针对重度抑郁症的“排除居丧反应”这一标准被移除（Frances, 2013; Regier, Kuhl, & Kupfer, 2013; WakefΙeld, 2015）。

如上文所述，有些人可能将过度游戏作为应对其他精神健康问题的一种方法。还有人则将游戏作为逃避不喜爱的活动（如上班或上学）的一种方式，它反映了人们某种生活目标的存在危机。就像失去了另一半的人可能在很长一段时间内处于类似重度抑郁症的极端精神状态下，视频游戏玩家可能为了应对某种压力而表现出极端的行为。这些问题可能会变得非常复杂。如果说人们在面对问题时候表现出的应对行为或反应，属于一种心理疾病，这将会进一步扩大精神病诊断的弹性界限（Frances, 2013）。这种界限的延伸可能毫无意义，反而会导致对行为成瘾研究失去社会重视。（Billieux等人，2015; Kardefelt-Winther等人，2017）

来自精神病学、精神疾病流行病学和社会科学领域的研究员也参与到了我们的工作中，他们一致认为临床疾病的诊断必须建立在严谨、透明和标准化的方法之上。前提是，我们必须承认任何研究都不可能确保绝对平等。通过黄金标准下的研究所得出的实证从根本上来讲比闭源、非透明的研究工作更加宝贵。黄金标准下的研究注重标准，包括对多重偏差源的正式评估、预注册、开放数据、开放资料、开放分析代码及利益冲突综合报告等；而闭源、非透明的研究主要以游戏障碍症相关文献为特点。验证性（即假设检验）数据分析计划必须在数据采集前进行公开预注册，并且必须区别于探索性（即假设生成）研究结果，以便于形成可靠的证据。然后，我们必须根据适当的标准来对这些证据进行综合处理，以明确各种影响之间的一致性和优势，以及相关的偏差源，从而正确地引导决策制定（Liberati等人，2009; Stroup等人，2000）。游戏障碍症的研究尚未具备这一级别的证据。